近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。《通知》提出從2022到2024年，全面完成DRG/DIP支付方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，維護(hù)參保人權(quán)益。

分步實(shí)施 開(kāi)啟DRG/DIP支付方式改革

傳統(tǒng)的醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)雖然具有費(fèi)用明確，易于操作等優(yōu)點(diǎn)，但由于其只對(duì)治療疾病的要素付費(fèi)，而不是對(duì)“結(jié)果”付費(fèi)，容易形成浪費(fèi)。2019年，我國(guó)開(kāi)始先后試點(diǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）兩種新型付費(fèi)模式。

DRG付費(fèi)是按照患者的患病類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。通過(guò)制定支付標(biāo)準(zhǔn)倒逼醫(yī)院降低藥品、耗材、檢查等成本，壓縮治療中的水分，實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，在管理更高效的同時(shí)，也讓患者避免了不必要的醫(yī)療支出。

DIP付費(fèi)為我國(guó)獨(dú)創(chuàng)，將點(diǎn)數(shù)法、總額預(yù)算、按病種分值付費(fèi)等方法相結(jié)合，以期實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大覆蓋的病種范圍，提升管理精細(xì)化水平，并有效控制基金風(fēng)險(xiǎn)。

2019年、2020年國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)CHS-DRG試點(diǎn)和DIP試點(diǎn)改革。截至目前，30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市和71個(gè)DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市已經(jīng)全部完成交叉評(píng)估并進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，按照統(tǒng)一部署，全部DRG、DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)地區(qū)將于今年年底前全部開(kāi)展實(shí)際付費(fèi)。

《通知》明確到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

推動(dòng)醫(yī)保患三方共贏

隨著DRG/DIP付費(fèi)在全國(guó)許多地區(qū)落地開(kāi)花，以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的改革也在進(jìn)行。

浙江省將全省域、全人群、全口徑的住院費(fèi)用納入DRG支付改革，逐步降低歷史費(fèi)用在支付標(biāo)準(zhǔn)中的影響，將各個(gè)醫(yī)院提供的住院服務(wù)量折算成相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，并用點(diǎn)數(shù)為計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)參與當(dāng)年本統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保基金分配，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，促進(jìn)了省內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)的落地。廣東省2018年以來(lái)全面實(shí)施DIP付費(fèi)，建立全省統(tǒng)一病種分值庫(kù)和支付制度評(píng)議組織，制訂基層病種，開(kāi)展中醫(yī)特色治療和醫(yī)共體支付方式改革等，支付機(jī)制不斷完善。山東省、江蘇省、河南省實(shí)現(xiàn)地級(jí)市DRG或DIP全覆蓋。湖北省武漢市是第一批試點(diǎn)城市之一，全市所有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均被納入試點(diǎn)，覆蓋廣度和改革深度不斷推進(jìn)。

那么DRG/DIP付費(fèi)全面實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何賦能管理借力發(fā)展？上海市第十人民醫(yī)院是DIP付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，通過(guò)階段性試點(diǎn)，已建立起了一套快速反饋機(jī)制和成本管控模型，使醫(yī)療資源的分配更加科學(xué)合理。

上海市第十人民醫(yī)院院長(zhǎng)秦環(huán)龍表示，DRG/DIP付費(fèi)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院精細(xì)化管理內(nèi)涵，作為管理者，要綜合考慮DIP核心指標(biāo)，建立全院醫(yī)保預(yù)算模型；實(shí)時(shí)分析病案分組數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)新技術(shù)、新項(xiàng)目快速識(shí)別、反饋、應(yīng)用；調(diào)整低中高病組總量指數(shù)占比，優(yōu)化總量指數(shù)結(jié)構(gòu)；構(gòu)建成本管理模型，建立臨床路徑與病種權(quán)重對(duì)應(yīng)關(guān)系，以?xún)?yōu)質(zhì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為；將CMI等指標(biāo)引入考核指標(biāo)體系，督促臨床提升診療能力及服務(wù)水平。

國(guó)家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)應(yīng)亞珍則認(rèn)為，實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)，將有效改變長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保被動(dòng)買(mǎi)單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負(fù)擔(dān)重的種種弊端，對(duì)醫(yī)保患三方來(lái)說(shuō)，是一場(chǎng)共贏與互利的改革。

應(yīng)亞珍分析，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，DRG/DIP付費(fèi)將部分檢驗(yàn)檢查、藥品耗材等從收入變成了成本，將激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生自覺(jué)主動(dòng)地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制成本，減少資源浪費(fèi)。另一方面還會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高疾病診治能力，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平吸引患者來(lái)院就醫(yī)。

而對(duì)參?；颊邅?lái)說(shuō)，醫(yī)院通過(guò)設(shè)定不同的權(quán)重（分值）、系數(shù)，疑難雜癥、危急重癥收治能得到合理回報(bào)，常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能夠診治，患者看病就醫(yī)花費(fèi)少了，個(gè)人負(fù)擔(dān)也就減輕了。

不僅如此，應(yīng)亞珍表示，對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)，DRG/DIP付費(fèi)更加科學(xué)、更加規(guī)范，更能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)?？梢杂糜邢薜尼t(yī)保基金為參保人購(gòu)買(mǎi)更高質(zhì)量的服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩兄谕苿?dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。