《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》已于近日由安徽省人民政府辦公廳印發(fā)實施。12月30日15：30，省政府新聞辦舉行發(fā)布會，省醫(yī)保局副局長汪和平到會，就《實施辦法》有關(guān)情況進行了介紹。
一、改革的背景
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面也存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），根據(jù)省政府統(tǒng)一部署，省醫(yī)保局牽頭起草了《實施辦法》，充分征求、合理吸納社會各界、各市政府和省有關(guān)部門意見，經(jīng)合法合規(guī)性審查、社會穩(wěn)定風(fēng)險評估、進行醫(yī)?；鹋c待遇模擬測算，并報請國家醫(yī)保局審核指導(dǎo)。2021年12月2日，王清憲省長主持召開省政府第161次常務(wù)會議，審議并原則通過《實施辦法》。經(jīng)省委審定同意，12月23日以省政府辦公廳名義正式印發(fā)，并公開發(fā)布。
二、《實施辦法》的總體框架和主要內(nèi)容
《實施辦法》圍繞貫徹落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔的職工基本醫(yī)療保險制度，按照保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的基本原則，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式?！秾嵤┺k法》共分為六章二十九條，主要內(nèi)容包括：
一是改革個人賬戶使用管理。改革個人賬戶計入辦法，全省職工醫(yī)保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用等4類費用。
二是建立門診共濟保障機制。通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金用于建立門診共濟保障機制。堅持低水平起步，對參保職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)費用，在職人員的報銷比例50%起步，退休人員提高5個百分點。同時，與個人賬戶計入額度相銜接，按照上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3%左右設(shè)定門檻費、按照5%左右設(shè)定封頂線。探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行門診按人頭付費、適度拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)支付比例等，引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī)。
三是加強費用結(jié)算與服務(wù)管理。參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費用，按規(guī)定由個人賬戶支付或醫(yī)保報銷。加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
三、下一步工作落實
下一步，將深入貫徹黨中央、國務(wù)院及省委、省政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，認真落實《實施辦法》有關(guān)工作安排，建立健全職工門診共濟保障機制，通過三年的時間來完成這項制度轉(zhuǎn)軌，確保改革惠及廣大參保職工。
一是完善改革配套政策。會同省有關(guān)部門根據(jù)《實施辦法》要求，抓緊研究制定實施細則，并根據(jù)全省經(jīng)濟社會發(fā)展水平等動態(tài)調(diào)整。指導(dǎo)各市結(jié)合本地實際，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
二是加強政策培訓(xùn)解讀。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。統(tǒng)籌加大對各級醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等的政策培訓(xùn)，統(tǒng)一把握政策口徑，提升懂政策、守規(guī)矩、優(yōu)服務(wù)的能力。
三是加強政策宣傳引導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是一個制度性改革，涉及到長遠的制度發(fā)展，進一步宣傳好政策，尤其是宣傳好醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的理念，引領(lǐng)社會的合理預(yù)期，營造良好的氛圍。
來源：安徽發(fā)布
