長護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)制日臻完善

未來有待發(fā)揮市場作用，統(tǒng)籌“?；尽焙汀把a(bǔ)個(gè)性”兩種功能

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），旨在確保廣大人民群眾更加公平、公正、及時(shí)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。

接受記者采訪的相關(guān)專家表示，上述《辦法》為長護(hù)險(xiǎn)大面積推廣和醫(yī)保資金有效使用提供了基礎(chǔ)保證。這既是我國社會(huì)保障制度的一次深化，也為國內(nèi)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造了條件。

長護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估主體是誰？如何評(píng)估？如何監(jiān)管？業(yè)內(nèi)人士建議，推動(dòng)我國長護(hù)險(xiǎn)的大面積落地，需要發(fā)揮市場機(jī)制的作用，統(tǒng)籌社保層面長護(hù)險(xiǎn)的 “?；尽焙蜕虡I(yè)護(hù)理保險(xiǎn)“補(bǔ)個(gè)性”這兩種保障功能。

失能等級(jí)評(píng)估將日趨完善

長護(hù)險(xiǎn)被稱為在養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)之外的“第六險(xiǎn)”，旨在為失能人員提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，以減輕失能人員家庭護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)。近年來，我國醫(yī)保部門不斷完善各方面制度，加速破解“一人失能，全家失衡”難題。

根據(jù)2023年12月國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)的《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)是指納入統(tǒng)籌地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，依照有關(guān)規(guī)定對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人開展失能等級(jí)評(píng)估的機(jī)構(gòu)。

國家醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布的對(duì)《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》的政策解讀中也明確，作為長護(hù)險(xiǎn)制度機(jī)制的重要組成部分，長護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此次出臺(tái)的《辦法》是繼《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》之后，對(duì)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)的細(xì)化和完善，將推動(dòng)解決失能人群享受長護(hù)險(xiǎn)的入口機(jī)制這一問題。

愛心人壽保險(xiǎn)股份有限公司總經(jīng)理潘華剛說：“《辦法》的出臺(tái)非常重要、非常及時(shí)，也意味著，長期護(hù)理工作正在從試點(diǎn)層面向國家制度層面深化，也為未來擴(kuò)大規(guī)模、讓更多失能人群因此獲益，創(chuàng)造了更好的條件?！?/p>

潘華剛表示，規(guī)范失能人群享受長護(hù)險(xiǎn)的入口機(jī)制，可以為長期護(hù)理保險(xiǎn)大面積推廣和醫(yī)保資金有效使用提供基礎(chǔ)保證。

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)納入嚴(yán)格監(jiān)管

上述《辦法》進(jìn)一步明確評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理具體要求，推進(jìn)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理規(guī)范統(tǒng)一。

根據(jù)規(guī)定，申請(qǐng)成為定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：已依法登記注冊(cè)，能夠開展失能等級(jí)評(píng)估工作，正式運(yùn)營至少3個(gè)月；具備與評(píng)估工作相適應(yīng)的專業(yè)化人員隊(duì)伍；具有固定的辦公場所，配備符合評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理維護(hù)人員；具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)功能的條件；具有符合評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

在定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理方面，《辦法》提出了要求。比如，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)功能模塊和信息業(yè)務(wù)編碼，配合日常檢查抽查、接受監(jiān)督檢查，發(fā)生重大信息變更時(shí)及時(shí)提出變更申請(qǐng)等。

在監(jiān)管措施方面，《辦法》明確醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督、考核、日常管理等要求，主要提出4方面監(jiān)督管理措施：一是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照評(píng)估服務(wù)協(xié)議及時(shí)處理。

二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)開展考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與評(píng)估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費(fèi)用支付等掛鉤。

三是醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估行為和協(xié)議履行情況等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

四是醫(yī)療保障部門應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

潘華剛認(rèn)為，上述《辦法》將優(yōu)秀的評(píng)估機(jī)構(gòu)逐步納入到政策采購范圍，為政府和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇評(píng)估機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了條件，政策也推動(dòng)各地積極培育長期護(hù)理評(píng)估市場，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。

“?；?、補(bǔ)個(gè)性”有待評(píng)估工作協(xié)同發(fā)力

我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度于2016年啟動(dòng)試點(diǎn)，2020年第二批擴(kuò)大試點(diǎn)城市范圍。目前，全國49個(gè)試點(diǎn)城市參保覆蓋約1.8億人，累計(jì)超過235萬人享受待遇，累計(jì)基金支出超720億元，提供服務(wù)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)約8000家，護(hù)理人員接近30萬人。

記者了解到，當(dāng)前我國長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)營所依賴的“基礎(chǔ)設(shè)施”基本搭建完畢，但不容忽視的是，商業(yè)護(hù)理險(xiǎn)近年來發(fā)展遲緩。

有數(shù)據(jù)顯示，2021年，我國商業(yè)護(hù)理險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入的1.5%。未來我國長護(hù)險(xiǎn)的大面積落地，需要統(tǒng)籌社保層面長護(hù)險(xiǎn)的 “?；尽焙蜕虡I(yè)護(hù)理保險(xiǎn)“補(bǔ)個(gè)性”這兩種保障功能，將二者的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，就是一個(gè)必須面對(duì)的問題。

而本次《辦法》就解決了未來“誰來評(píng)”和“誰來管”等一系列問題，也為商業(yè)保險(xiǎn)公司護(hù)理保險(xiǎn)的評(píng)估問題解決提供市場化的解決方案。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前我國60歲以上失能老人已超過4200萬人。在銀發(fā)經(jīng)濟(jì)紅利不斷釋放的背景下，作為我國長護(hù)險(xiǎn)制度重要內(nèi)容的商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)也迎來高質(zhì)量發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力。專家建議，應(yīng)圍繞失能人員的照護(hù)需求開發(fā)多元化產(chǎn)品和服務(wù)，助力養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

業(yè)內(nèi)人士看好上述《辦法》對(duì)商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展的推動(dòng)作用。潘華剛在接受記者采訪時(shí)說：“《辦法》的出臺(tái)，不僅是我國社會(huì)保障制度的一次深化，也為國內(nèi)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展創(chuàng)造了條件，具有非常積極的意義?！?/p>

潘華剛表示，此次出臺(tái)的《辦法》考慮了評(píng)估機(jī)構(gòu)市場生存問題，從失能人員總體規(guī)模、評(píng)估行業(yè)發(fā)展實(shí)際、管理服務(wù)能力等，合理確定當(dāng)?shù)囟c(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)數(shù)量，保持合理的市場容量，避免惡性競爭，為社會(huì)資本參與評(píng)估市場也創(chuàng)造了條件。

還有業(yè)內(nèi)人士向記者表示，鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資本積極參與評(píng)估市場的競爭，有利于我國通過市場化的手段引導(dǎo)各方主體布局發(fā)力，這將有利于我國多層次護(hù)理保障體系的建設(shè)。

北京工商大學(xué)中國保險(xiǎn)研究院副秘書長宋占軍向記者表示：“長護(hù)險(xiǎn)未來大面積鋪開的難點(diǎn)，我個(gè)人認(rèn)為最主要的還是籌資的問題。隨著一系列政策的發(fā)布，長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦會(huì)日益規(guī)范化。當(dāng)前長護(hù)險(xiǎn)主要依托醫(yī)?；疬M(jìn)行籌資。下一步發(fā)展，尤其是向居民的大范圍拓展、籌資渠道的多元化和參保人的繳費(fèi)能力，將是重要的制約因素?！?/p>

宋占軍建議，商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)當(dāng)前應(yīng)大力推動(dòng)人壽保險(xiǎn)與護(hù)理責(zé)任轉(zhuǎn)化，培育長期護(hù)理保險(xiǎn)意識(shí)。在此基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)發(fā)展重疾型長護(hù)險(xiǎn)、增額型長護(hù)險(xiǎn)、稅優(yōu)長護(hù)險(xiǎn)等險(xiǎn)種，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、責(zé)任準(zhǔn)備金等方面給予政策支持。

還有業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，此次出臺(tái)的《辦法》所提及的評(píng)估機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司僅是眾多參與方中的一部分，而護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)無疑將在其中扮演最為關(guān)鍵的角色。預(yù)計(jì)今年將出臺(tái)針對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的辦法，以進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)護(hù)理服務(wù)發(fā)展。（記者 曾德金）