在時代的呼喚中，生來就具有中國特色的城鄉(xiāng)居民大病保險制度誕生。若以2012年發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》作為起點，至今已經(jīng)走過十年光陰。與國際市場相比，中國的健康保險發(fā)展仍然處于初級階段。同時也意味著，健康保險未來巨大的藍(lán)海市場仍待深耕。
十年來，從政策引導(dǎo)到行業(yè)奮起，從理論創(chuàng)新到實踐探索，從需求爆發(fā)到供給擴(kuò)大……健康保險在這些年的發(fā)展呈現(xiàn)出蓬勃向上、百舸爭流的大好局面，這也與中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）等行業(yè)領(lǐng)航者深度耕耘、縱深發(fā)展密不可分。
作為與國家和人民密切相關(guān)的商業(yè)健康保險，如何發(fā)揮好保險的功能和作用？
通過近些年來的實踐，中國人壽壽險公司探索出了五條行之有效的實踐路徑，積累了保險業(yè)服務(wù)民生的重要經(jīng)驗，將為其在更廣領(lǐng)域、更深程度、更高水平上服務(wù)“健康中國”戰(zhàn)略奠定基礎(chǔ)。
實踐一：大病保險 開辟政保合作惠民之路
作為最早參與國家大病保險制度的保險公司之一，中國人壽壽險公司經(jīng)過十年砥礪前行，在承載多層次保障體系職能方面成績斐然。大病保險通過減輕患者大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)服務(wù)保障民生，對于助力“健康中國”戰(zhàn)略、推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、實現(xiàn)共同富裕等國家戰(zhàn)略政策起到重要作用。
2012年，青海省在全國率先啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作。中國人壽壽險公司作為承辦保險公司之一，為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市近230萬城鄉(xiāng)居民提供大病保險服務(wù)。2017年以來，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門安排，中國人壽壽險青海省分公司逐步承接基本醫(yī)保委托經(jīng)辦服務(wù)。2019年，在三州一市成功實現(xiàn)“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務(wù)，提升結(jié)報效率，便捷參保群眾。
截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在國家和地方政府有關(guān)部門的支持下，在辦大病保險項目超過200個，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民，80%的項目設(shè)置了對困難人群傾斜責(zé)任。自2012年國家實施大病保險制度以來，中國人壽壽險公司大病保險累計賠付7900多萬人次，賠付金額達(dá)1500多億元。
實踐二：長期護(hù)理保險 開創(chuàng)新型保障領(lǐng)域
建立長期護(hù)理保險制度是一項重要部署，中國人壽壽險公司以“政府主導(dǎo)，專業(yè)運作，保本微利，長期經(jīng)營”為宗旨，依托公司資源，打造長期護(hù)理保險支持體系，在四川成都、山東東營、江蘇蘇州等多個地區(qū)樹立打造典型模式。
其中成都項目創(chuàng)新實踐護(hù)理服務(wù)全流程、網(wǎng)格化管理，打造“真實、樸實、扎實”的“三實”標(biāo)桿，制定《個體居家管理工作指引》等10余個全流程管理規(guī)范，并建立一支50余人的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊，醫(yī)學(xué)背景人員占比達(dá)50%，為長期護(hù)理保險提供了充實的專業(yè)支撐。山東東營長期護(hù)理保險項目服務(wù)覆蓋120萬參保人，實現(xiàn)困難人員應(yīng)保盡保，同時支持失能人員家屬參與醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)專業(yè)培訓(xùn)，合格后納入護(hù)理員隊伍開展“親情照護(hù)”，助力鞏固脫貧攻堅成果，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興有效銜接，減少和防止返貧。
截至2022年6月底，中國人壽壽險公司累計在17個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）承辦長期護(hù)理保險項目60多個，覆蓋近2600萬人，有效助推了國家積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的實施。
實踐三：政府合作補(bǔ)醫(yī)險 精準(zhǔn)對接保障需求
補(bǔ)充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的補(bǔ)充與延伸，是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。中國人壽壽險公司主動與政府合作開展補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，深化與基本醫(yī)療保障的銜接。
2019年起，中國人壽壽險公司與珠海市政府通過政企創(chuàng)新合作，共同開展“大愛無疆”醫(yī)療保險項目，探索了一條商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險相結(jié)合的全新社會治理模式。該項目與珠海市現(xiàn)有醫(yī)保政策對接互補(bǔ)，全面覆蓋老齡、病困和低收入人群，構(gòu)建“基本+大病+附加補(bǔ)充”的多層次醫(yī)療保障體系，超額住院醫(yī)療、抗腫瘤自費藥、個人負(fù)擔(dān)住院費用均可報銷較高比例，解決了廣大人民群眾因患重大疾病帶來高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的痛點難點問題。2021年，該項目又推出“愛健康”行動，試行針對珠海發(fā)病率相對較高的5種惡性腫瘤，對參保人實施早查早診早治，并提供科學(xué)規(guī)范的健康管理服務(wù)。中國人壽充分發(fā)揮強(qiáng)大的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，憑借其先進(jìn)的流程制度、完備的信息化系統(tǒng)及專業(yè)化運營團(tuán)隊，在參保入口、服務(wù)過程、理賠出口三大方面充分滿足參保人對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。
截至2022年6月底，中國人壽壽險公司在26個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險項目170多個，覆蓋超過5800萬人。
實踐四：普惠健康保險 一城一策延伸醫(yī)療保障
城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)是一項創(chuàng)新舉措，通過引入商保公司，以市場化手段完善多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕人民群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
在浙江，2021年“西湖益聯(lián)?！鄙暇€后，引起廣大市民的強(qiáng)烈反響，社會關(guān)注度很高，首日投保人數(shù)突破30萬，3天投保人數(shù)突破100萬，2021年度參保470.24萬人，參保率達(dá)42%，在全國主要城市同類型產(chǎn)品中名列前茅。“西湖益聯(lián)?！庇芍袊藟蹓垭U杭州市分公司作為主承保商承辦，面向浙江省本級和杭州市職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員，投保沒有年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類別等限制。作為商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，“西湖益聯(lián)?！敝攸c保障基本醫(yī)保目錄外自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料、惡性腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品等費用，同時關(guān)愛部分罕見病人群，實現(xiàn)與社會醫(yī)保緊密銜接。
中國人壽壽險公司對接各地“一城一策”城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（“惠民?！保┬枨?，以合規(guī)經(jīng)營為原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展。業(yè)務(wù)采用政商融合、優(yōu)勢互補(bǔ)的醫(yī)保治理創(chuàng)新模式，呈現(xiàn)“低保費，高保障，不限年齡、職業(yè)、病史”等普惠金融的顯著特征。截至2022年6月底，中國人壽壽險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險已在21個省（自治區(qū)、直轄市）累計落地近70個項目，在辦項目的承保人數(shù)超過1800萬。全國遍地開花的項目，開創(chuàng)了政府參與指導(dǎo)的定制醫(yī)療險業(yè)務(wù)新模式。
實踐五：商業(yè)健康保險 助力織密多重保障網(wǎng)
國家高度重視商業(yè)健康保險與社保的銜接和補(bǔ)充作用。中國人壽壽險公司堅守保險保障，推進(jìn)健康保險產(chǎn)品供給端改革，加大產(chǎn)品供給，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品多元發(fā)展，促進(jìn)多層次健康保險產(chǎn)品體系建設(shè)。
中國人壽壽險公司依托人身險專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢，建立了豐富多元、長短搭配的健康保險產(chǎn)品體系，包括面向個人客戶的“國壽?！薄翱祵帯薄翱祼偂毕盗挟a(chǎn)品體系，面向政府和企業(yè)客戶的大病保險、長期護(hù)理保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、計生保險、老齡保險、小額保險、員工福利系列產(chǎn)品體系。為響應(yīng)健康保險稅收優(yōu)惠政策，專門開發(fā)了個人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品，滿足了納稅人群健康保障需求。2018年至2021年，中國人壽壽險公司結(jié)合客戶多樣化、差異化健康保障需求，持續(xù)豐富公司健康保險產(chǎn)品體系，新開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品百余款。中國人壽壽險公司不斷提高健康保險業(yè)務(wù)運營服務(wù)水平，形成了相對成熟的產(chǎn)品開發(fā)、核保核賠風(fēng)控體系，同時積極搭建為政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的政策性業(yè)務(wù)IT平臺，打造具備醫(yī)藥、信息、風(fēng)控等相關(guān)專業(yè)背景人員的服務(wù)隊伍，智能化、專業(yè)化服務(wù)水平不斷提升。
中國人壽壽險公司健康保險保費規(guī)模已從2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元，年均復(fù)合增長超19%。
時代在呼喚，探索無止境。仍處于初級發(fā)展階段的中國健康保險事業(yè)，還不能完全滿足人民日益增長的健康保障和服務(wù)需求，中國特色健康保險高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展之路仍需不斷探索。
十年間，中國人壽壽險公司的五大實踐在健康保險領(lǐng)域成績顯著。未來，健康保險將持續(xù)在服務(wù)健康中國、保障民生等國家戰(zhàn)略方面大有可為。十年的探索，正是未來道路的鋪墊。中國人壽壽險公司以“保障人民健康、增進(jìn)民生福祉”為使命，積極對接各級政府需求，堅持經(jīng)濟(jì)效益與社會價值相結(jié)合的原則，推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展，全力支持“健康中國”建設(shè)，在多層次社會保障體系建設(shè)中彰顯國企擔(dān)當(dāng)。
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